SECTION 1不眠症の認知行動療法とは何か

不眠症の認知行動療法（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia、以下CBT-I）は、睡眠薬を使わずに、眠りを妨げている「行動」と「考え方」そのものを組み替えていく治療です。眠るためのコツを並べたリラックス法とは別物で、複数の技法を決まった順序で組み合わせる、構造化されたプログラムを指します。

慢性不眠症はけっして珍しい病気ではありません。米国睡眠医学会（AASM）の2026年の診療ガイドラインは、慢性不眠障害が成人のおよそ10〜15％に生じるとしています。日本でも、厚生労働省「健康づくりのための睡眠ガイド2023」が、睡眠による休養を十分にとれていない人の割合は21.7％（平成30年）で、目標に反してむしろ増加していると指摘しています。

CBT-Iを構成する主な技法

ここで注意したいのは、最後に挙げた睡眠衛生教育です。日本ではこれが不眠症対応の入口として広く使われてきましたが、後述するように、単独では効果が示されていません。CBT-Iは睡眠衛生指導の言い換えではない、という点がまず出発点になります。

SECTION 2なぜ第一選択とされるのか

米国睡眠医学会は2021年、慢性不眠障害に対する行動療法・心理療法の診療ガイドラインを公表しました。このガイドラインで唯一「強い推奨（STRONG）」が与えられたのが、多要素からなるCBT-Iです。強い推奨とは、ほとんどすべての患者に提示されるべき治療という位置づけになります。

同じガイドラインで、簡易版の多要素療法、刺激制御法、睡眠時間制限法、リラクゼーション療法にはいずれも「条件付き推奨」がつきました。一方、睡眠衛生療法を単独で用いることには「条件付きで推奨しない」という判断が示されています。効果が他の治療に劣ることが根拠です。

2026年、薬との関係が整理された

2026年、米国睡眠医学会は「併用療法（CBT-Iと睡眠薬を同時に開始すること）」についての新しい診療ガイドラインを発表しました。示された推奨は2つです。

• 薬物療法単独よりも、CBT-Iとの併用のほうがよい（条件付き推奨・エビデンスの確実性は低い）
• CBT-I単独と比べたとき、あえて併用を選ぶことは推奨しない（条件付き推奨・エビデンスの確実性は低い）

つまり優先順位は、CBT-I単独 ＞ 併用 ＞ 薬物単独、という並びになります。ただしガイドラインには但し書きがあり、治療の早い段階で総睡眠時間を増やすことを重視する人、あるいは日中の症状の改善を相対的に重視しない人であれば、併用を選ぶことも妥当だとされています。安全が強く求められる職種の方などは、この但し書きが当てはまる場面かもしれません。

SECTION 3どの要素が効いているのか

CBT-Iは複数の技法の詰め合わせです。では、そのうちどれが効いているのでしょうか。東京大学の古川優樹氏らの研究グループは2024年、この問いに正面から取り組んだ大規模解析を『JAMA Psychiatry』に発表しました。1980年から2023年までの241件のランダム化比較試験、参加者31,452人を、構成要素ネットワークメタ解析という手法で分析したものです。参加者の平均年齢は45.4歳、67％が女性でした。

結果として、寛解に寄与する要素として浮かび上がったのは次の4つでした（かっこ内は増分オッズ比と95％信頼区間）。

• 認知再構成法（1.68、1.28〜2.20）
• 第三世代の技法（1.49、1.10〜2.03）
• 睡眠時間制限法（1.49、1.04〜2.13）
• 刺激制御法（1.43、1.00〜2.05）

提供形式では、対面でセラピストが行う形式が最も有益と推定されました（1.83、1.19〜2.81）。

一方で、「効かなかったもの」の結果も同じくらい重要です。睡眠衛生教育は1.01（0.77〜1.32）と、上乗せ効果が見いだせませんでした。さらにリラクゼーション法は0.81（0.64〜1.02）と、むしろ逆方向の推定値でした。著者らは、リラクゼーションが「眠れないまま寝床に長く横たわる」時間を増やし、睡眠時間制限法や刺激制御法と反対に働いた可能性を挙げています。

ただし、この解析はあくまで仮説を生み出す段階のものです。「リラクゼーションは有害だからやめるべき」と単純に読むのは行き過ぎで、実際、信頼区間の上限は1.02とわずかに1をまたいでいます。落ち着いて眠れる時間を作ること自体を否定する結果ではなく、それだけでは不眠症の治療にならない、と受け取るのが妥当でしょう。

SECTION 42026年、日本の制度が動いた

ここまで海外のガイドラインの話が続きましたが、日本では長らく事情が違いました。対面のCBT-Iは保険診療の対象外で、日本睡眠学会の「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」でも、薬物療法が無効または部分寛解の場合や、減薬の際の併用療法として位置づけられてきました。世界標準の第一選択が、日本では受けたくても受けにくい治療だったわけです。

この状況が2026年に変わりました。

診療報酬改定で不眠症が対象疾患に

令和8年度（2026年度）診療報酬改定において、「認知療法・認知行動療法」の対象疾患に不眠症が追加されました。これまでの対象は、うつ病等の気分障害、強迫性障害、社交不安障害、パニック障害、心的外傷後ストレス障害、神経性過食症でしたが、ここに不眠症が加わったかたちです。算定回数は、他の疾患が一連の治療につき16回までであるのに対し、不眠症については8回までとされています。

あわせて、公認心理師による認知行動療法的アプローチに基づく心理支援が新たに評価の対象となりました。また、医師と看護師が共同して実施する場合に、看護師の面接後に毎回医師が5分以上面接するという要件が廃止されるなど、施設基準の見直しも行われています。担い手を広げ、実施のハードルを下げる方向の改定と読めます。

治療用アプリが保険収載

もうひとつの動きが、デジタル治療です。サスメド株式会社の不眠障害用アプリ「Medcle（メドクル）」が2026年5月13日に中央社会保険医療協議会で保険適用を了承され、同年6月1日から保険適用となりました。不眠障害の領域で保険適用されたプログラム医療機器は、国内で初めてになります。

このアプリは医師が処方して使うもので、睡眠衛生指導、睡眠日誌、睡眠時間制限法、刺激制御法、認知療法という、まさにCBT-Iの中核要素をスマートフォン上で実施していく仕組みです。ただし対象となる患者さんには条件が設けられており、誰でも使えるわけではありません。適応の判断は診察のうえで行われます。

SECTION 5今夜から試せること、受診を考える目安

本格的なCBT-Iは専門家と進めるものですが、その土台にある考え方のいくつかは、今日から自分で始められます。厚生労働省の「健康づくりのための睡眠ガイド2023」にも、刺激制御法とほぼ同じ内容が推奨として書かれています。

まず1週間、記録することから

• 寝床にいた時間と、実際に眠れた時間を分けて記録する。不眠症の方は主観的な睡眠時間を実際より短く見積もることがあり、この区別が出発点になります。
• 起床時刻を毎日そろえる。就寝時刻ではなく起床時刻を固定するのがポイントです。休日の寝だめは、平日の睡眠不足のサインと考えます。
• 眠くなってから寝床に入る。眠くないのに無理に眠ろうとすると、かえって脳が興奮して寝つきが悪くなります。
• 眠れないときは、いったん寝床を離れる。寝床以外の静かで暗めの落ち着ける場所で過ごし、眠気が来てから戻ります。
• 寝床で過ごす時間を延ばしすぎない。自分で床上時間を短縮する場合も、6時間を下限の目安とするのが妥当とされています。

生活習慣の面から

厚生労働省のガイドは、成人に対して6時間以上を目安に睡眠時間を確保することを推奨しています。カフェインは1日400mg（ドリップコーヒーでカップ4杯・700cc程度）を超えないようにし、夕方以降は控えめに。寝つきをよくするための飲酒、いわゆる寝酒は睡眠の後半の質を明らかに悪化させるため、推奨されません。寝室にはスマートフォンやタブレットを持ち込まず、できるだけ暗くして眠ることも挙げられています。

受診を考えたほうがよい場合

生活習慣を整えても改善しないときは、背景に別の病気が隠れていることがあります。次のような場合は、一度相談してみてください。

• いびきが大きい、睡眠中の呼吸停止を指摘された、日中の強い眠気がある（閉塞性睡眠時無呼吸の可能性）
• 夕方から夜にかけて脚がむずむずして寝つけない（むずむず脚症候群の可能性）
• 気分の落ち込み、興味の減退、食欲の変化を伴う（うつ病などが背景にあることがあります）
• 眠れないことへの不安が強く、日中の仕事や家事に支障が出ている
• 睡眠薬を長く続けており、減らしたいが方法がわからない

不眠は、うつ病をはじめとする精神疾患の初期症状として現れることも、再発リスクを高める要因になることも知られています。「たかが眠れないだけ」と我慢を続けるより、早い段階で相談したほうが選択肢は広く残ります。当院の診療案内はこちらからご覧いただけます。

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