SECTION 1「良くなっているか分からない」という不安

うつ病の回復は、直線的には進みません。良い日と悪い日が混ざりながら、少しずつ底が上がっていきます。ところが、この「少しずつ」が本人には見えにくいのです。調子の悪い日に診察が当たれば「何も変わっていない」と感じますし、人は数週間前の自分の状態を正確には思い出せません。

診察でも同じことが起こります。「どうですか」「まあ、あまり変わりません」というやりとりが毎回続くと、実際には改善しているのに治療方針を変えるべきかどうかの判断が難しくなります。逆に、良くなっていないのに漫然と同じ治療が続いてしまうこともあります。

測定に基づく診療という考え方

この問題に対して提案されているのが、測定に基づく診療（Measurement-Based Care、以下MBC）です。標準化された評価尺度を使って症状を定期的に数値化し、その結果を患者さんと共有しながら治療を調整していく方法を指します。

やっていることは、実はそれほど特別ではありません。血圧の薬を飲んでいる方が毎回血圧を測るのと、発想は同じです。数字があれば、前回と比べられます。効いているのか、量が足りないのか、方針を変えるべきかを、印象ではなく変化量で判断できるようになります。

SECTION 2ガイドライン2025が掲げた3つの言葉

日本うつ病学会は2025年12月25日、『うつ病診療ガイドライン2025』を公開しました。2016年版から約250ページ増という大幅な改訂で、日本医療機能評価機構のMinds診療ガイドライン作成マニュアルに沿って、ゼロベースで再構築されています。

作成に携わった関西医科大学の加藤正樹氏は、この改訂を貫くキーワードとして3つを挙げています。

注目したいのは、MBCとSDMがセットで語られている点です。話し合って決めるといっても、共有できる材料がなければ議論は印象論になります。数値は、患者さんと医師が同じものを見て話すための土台として位置づけられているわけです。

このガイドラインは、精神科医だけでなく、薬剤師、看護師、心理職、さらに患者さんやご家族も作成に参加しています。「医療者のためのガイドライン」から「患者と医療者が一緒に活用するガイドライン」への変化だと、加藤氏は述べています。

どの尺度を、どれくらいの頻度で使うか

ガイドラインの統括を務めた杏林大学の渡邊衡一郎氏は、実践にあたっての目安として次のように述べています。

• 評価の頻度——寛解を達成するまでは、できるだけ毎回、少なくとも2週間に1回は評価するのが望ましい
• 使う尺度——自己記入式のものとして、QIDSやPHQ-9が推奨される
• これらの利点——うつ病の診断基準に対応した9項目で構成されており、残っている症状を拾い上げやすい

加藤氏は、自己記入式を使う意義について、患者さん自身の自己洞察や意思決定を促進すること、症状の伝え漏れを防げることを挙げています。診察の場で言い出せなかったことが、用紙の上には書ける、ということはしばしばあります。

SECTION 3実際にどれくらい違うのか

MBCの効果を検証した研究のうち、最もよく引用されるのが、2015年に『American Journal of Psychiatry』に掲載された中国での臨床試験です。中等症から重症の大うつ病性障害の外来患者さんを対象に、MBCを行う群と標準的な治療を行う群にランダムに割り付け、評価者には割り付けを伏せた状態で結果を比較しました。

反応率、寛解率ともにMBC群が上回りました。とくに寛解率は73.8％と28.8％で、大きな開きがあります。

さらに注目すべきは、そこに到達するまでの時間です。

寛解までの期間が19.2週から10.2週へと、およそ半分になっています。しかも脱落率や副作用の頻度に差はありませんでした。この研究は2025年、パキスタンで154名を対象に同じ設計で再現され、こちらでも反応・寛解までの期間がMBC群で有意に短いという結果が得られています。

SECTION 4ただし、万能ではありません

ここまで良い数字を並べてきましたが、研究全体を見渡すと評価はもう少し慎重になります。うつ病に対するMBCのランダム化比較試験7件、合計2,019名をまとめたシステマティックレビューとメタ解析では、次のような結果でした。

• 反応率については、有意な差が認められませんでした（3試験、オッズ比1.66、95％信頼区間0.66〜4.17）
• 寛解率はMBC群で有意に高いという結果でした（5試験、オッズ比1.83、95％信頼区間1.12〜2.97）
• 治療終了時点の重症度もMBC群で低く、服薬アドヒアランスも良好でした
• 脱落率には両群で差がありませんでした

ただし著者らは、7試験のうち5試験でバイアスのリスクが高いと判定されたことを注意点として挙げています。また、17件のランダム化比較試験をまとめた2016年のコクランレビューは、日常的な使用を支持するには根拠が不十分であると結論していました。

この点は、うつ病診療ガイドライン2025が「患者中心の医療」を第一のキーワードに置いていることと重なります。測定は手段であって、目指しているのはその人が納得できる生活を取り戻すことです。抗うつ薬で十分な改善が得られない場合の選択肢についてはこちらの記事でも扱っています。

SECTION 5診察室での使い方

実際に評価尺度を使うとき、いくつか知っておくと役に立つことがあります。

記入するときのこと

• 良く見せようとしない。気を遣って軽めに書く方がいらっしゃいますが、そうすると必要な治療調整が遅れます。つらいときはつらいまま書いてください。
• 聞かれている期間で答える。多くの尺度は「この2週間」を対象にしています。記入した日の調子ではなく、その期間全体を思い返して答えます。
• 迷ったら書き添える。選択肢に当てはまらないと感じたら、余白にひとこと書いておいていただけると、診察で拾えます。

点数の読み方

• 一回の点数では判断しない。体調や出来事によって数点は動きます。大事なのは何回か分の流れです。
• 点数が上がったときこそ情報になる。悪化したことを責める材料ではありません。何があったのかを一緒に振り返る手がかりになります。
• 残っている項目に注目する。合計点が下がっても、睡眠や意欲だけが残っていることがあります。そこが次の治療目標になります。
• 点数が下がっても油断しない。再発予防の観点では、良くなった後にどれくらい維持するかが重要になります。

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